התמודדות עם "בעיית הטרמפיסט" בזמן מגפה – על יצירת זיקה בין התחסנות לבין עלויות שירותי הבריאות

מספר חולי הקורונה המאושפזים במצב קשה בבתי החולים נע לכל אורך ספטמבר סביב 700 חולים קשה. על פי נתוני משרד הבריאות, רוב החולים קשה אינם מחוסנים מפני קורונה והפער בין מספרם של אלו לבין מספר החולים קשה המחוסנים רק ממשיך ומתרחב. זאת למרות שהחיסון ניתן ללא תשלום לכל אדם מעל גיל 12, זמין בפריסה ארצית רחבה וההליך עצמו קצר מאוד.

יתרה מזאת, ניכר כי משרד הבריאות משקיע משאבים רבים בהסברה על חשיבות החיסון, לא רק לציבור הכללי אלא גם באופן מותאם לציבור הערבי ולציבור החרדי. גם מבחינת שקיפות, ניתן לאתר בקלות נתונים על יעילות החיסון ובטיחותו. כמובן, תמיד ניתן להשתפר אולם משרד הבריאות עשה כברת דרך ארוכה בנושא בסוגיית השקיפות. ובכל זאת, מיעוט שאינו מבוטל, כמיליון ישראלים, עדיין לא התחסנו כלל.

לאור הנתונים על בטיחות החיסון, לרבות בתגובות האלרגיות השכיחות לו, סביר להניח כי רוב הלא מחוסנים בחרו שלא להתחסן, אם מתוך התנגדות עקרונית לחיסון ואם מתוך אדישות או דחיינות (בקרב הלא מחוסנים יש גם אנשים הסובלים ממצב רפואי המונע התחסנות והדיון להלן אינו עוסק בהם). הבחירה לפעול בניגוד להמלצה של כמעט כל המומחים לבריאות הציבור ולא להתחסן בחיסון שיעילותו הוכחה, לא רק מעמיסה על בתי החולים אלא גם מעמידה בסכנה את חייהם של המחוסנים ושל מנועי החיסון.

תיעדוף בבתי חולים מתבצע אך ורק לפי קריטריונים רפואיים. כך קובעת האתיקה הרפואית. במצב של עומסים קיצוניים ושל מחסור במשאבים, התיעדוף על פי קריטריונים רפואיים רק מתחדד. וכך, מאושפזים צעירים שאינם מחוסנים, עשויים לקבל עדיפות בחיבור למכשיר אקמו על פני מאושפז מבוגר שהתחסן – משום שסיכוייהם של הראשונים לשרוד גבוהים יותר משל האחרונים. יש סיבות טובות מאוד מדוע האתיקה הרפואית קבעה שהחלטות על מתן עדיפות בטיפול רפואי צריכות להתבסס על שיקולים רפואיים ולא על ערכים אחרים. ולכן, מקרה כמו האקמו שהוזכר לעיל, מוצדק מבחינה אתית-רפואית אבל מקומם מאוד בראייה חברתית כוללת.

מתחם חיסונים בכיכר רבין

"בעיית הטרמפיסט"

שר הבריאות ניצן הורוביץ עורר תרעומת רבה לאחר שאמר, בלי שידע כי דבריו מוקלטים, כי למרות שמבחינה אפידמיולוגית נכון להוריד את מגבלות התו הירוק ממקומות בילוי מסוימים, כמו בריכות, יש את "הבעיה" עם "אנשים שלא מתחסנים". נדמה ששר הבריאות נמנע מהורדת התו הירוק כדי ליצור תמריץ ללא מחוסנים להתחסן.

קל להבין את הכעס שיש בקרב בעלי עסקים על כך שהמדינה פוגעת בעסקיהם ומטילה עליהם תפקידי אכיפה ועוד עושה זאת ללא הצדקה אפידמיולוגית וללא פיצוי על הפגיעה שנגרמת להם. אולם, הצורך למצוא אמצעים יעילים לעידוד התחסנות הוא צורך קריטי העומד בעינו. עם כל חשיבותן של האוטונומיה של אדם על גופו ושל הזכות לפרטיות, אין מדובר בזכויות מוחלטות, ובמיוחד במקרים שבהם מימושן של זכויות אלו פוגע בזכות הבסיסית ביותר של אחרים – הזכות לחיים ולבריאות.

הימנעות מקבלת חיסון אינה דומה לקבלת החלטות אחרות הנוגעות לבריאותו של אדם – החלטות שמשפיעות על בריאותו של אותו אדם בלבד. התחסנות של רוב האוכלוסייה היא דוגמה קלאסית של "מוצר ציבורי" שהכול נהנים מההשפעה שלו (במקרה של התחסנות נרחבת, המתחסנים מצמצמים את התפשטות המחלה וכך משפרים את ההגנה על הלא מחוסנים, בייחוד אם מגיעים למצב של "חסינות עדר").

מוצר ציבורי נוטה לעורר את "בעיית הטרמפיסט" (Free-Rider Problem). הטרמפיסט נהנה מהמוצר הציבורי אך נמנע מלהשתתף בעלויות של יצירתו ושל שימורו – במקרה דנן כאשר הטרמפיסט נמנע מלהתחסן בעצמו ופוגע במידת המחוסנות של החברה כולה.

"בעיית הטרמפיסט"

כפיית התחסנות בחברה דמוקרטית

לאור התחדדות בעיית הטרמפיסט בזמן מגפה, עולה השאלה האם ניתן לחייב אנשים להתחסן בחברה דמוקרטית?

ובכן, כפיית התחסנות אינה רעיון מופרך, אפילו בחברה דמוקרטית המכבדת זכויות אדם. אגב, החוק בישראל כבר מאפשר כפיית התחסנות במקרים של מחלה מדבקת. כך, למשל, סעיף 20א לחוק השיפוט הצבאי המאפשר כפיית התחסנות על חיילים וסעיפים 19 ו-20 לפקודת בריאות העם המאפשרים כפיית התחסנות על כלל האוכלוסייה.

התפיסה הגורסת שניתן לכפות על צעירים לשרת שנתיים או שלוש שנים בשירות צבאי, לעתים תוך סכנת מוות, אבל שאין להעלות על הדעת חיובו של אדם להתחסן בחיסון שתוצאות הלוואי שלו הן לרוב קלות, תמוהה למדי ואינה קוהרנטית במיוחד. יחד עם זאת, כפיית התחסנות צריכה להישקל רק כמוצא אחרון. אם הסיכון של המגפה נותר גבוה, אם הסיכון של החיסון נותר נמוך ואם כל דרך אפשרית אחרת להגברת ההתחסנות בקרב הציבור נכשלה, אפשר לשקול החלת חובת התחסנות. אבל אם מדובר במוצא אחרון, כדאי אולי להשקיע מחשבה באמצעים אחרים המצויים בתווך בין ניסיונות שכנוע לבין כפייה.

יצירת זיקה בין התחסנות לבין עלויות שירותי הבריאות

אמצעי אחד שעדיין לא נעשה בו שימוש ושעשוי להועיל, עיקרו יצירת זיקה בין התחסנות לבין עלויות שירותי הבריאות. ישנן שתי אפשרויות עיקריות ליצירת זיקה כגון זו: אנשים המסרבים להתחסן נגד קורונה שיידבקו במחלה ויזדקקו לאשפוז בבית חולים יחויבו לשלם את כל עלויות האשפוז והטיפול הרפואי בהם או למצער להשתתף השתתפות עצמית משמעותית בעלויות אלו; אנשים המסרבים להתחסן נגד קורונה יחויבו מראש לשלם דמי ביטוח בריאות ממלכתי גבוהים יותר דרך מס הבריאות..

חשוב להדגיש כי אין ביצירת הזיקה בין התחסנות לבין עלויות שירותי הבריאות משום שלילת גישתם של המסרבים להתחסן למערכת הבריאות. זיקה זו גם לא תשנה בשום צורה ואופן את הטיפול הרפואי שניתן לסרבני התחסנות אם הם יידבקו בקורונה. לא מחוסנים במצב קשה שיזדקקו לאשפוז, יטופלו לפי הקריטריונים הרפואיים הרגילים.

יש להבין כי האמצעי המוצע קשור בטבורו לתפיסה שביטוח הבריאות הממלכתי מבוסס על ערבות הדדית. למרות שיש אנשים שמשלמים אלפי שקלים בחודש כמס בריאות המנוכה מהמשכורת שלהם ואחרים שמשלמים רק סכום סמלי, כל תושבי המדינה ואזרחיה זכאים לאותם שירותים הכלולים בסל הבריאות. לפיכך, לגיטימי לקשור את מימוש הערבות ההדדית המגולמת בשירותי הבריאות לא רק לסוגיית המימון שלהם אלא גם להתנהגות של הזכאים לשירותים אלו. וכך, מי שמתחסן שומר על ערבות הדדית, לא רק משום שהוא משפר את ההגנה החיסונית האינדיבידואלית שלו עצמו אלא גם משום שהוא מרחיב את ההגנה החיסונית הקולקטיבית. לעומת זאת, מי שמסרב להתחסן בוחר לממש את האוטונומיה שלו על פני מימוש הערבות ההדדית שבהתחסנות. ואם השיקול האישי גובר על השיקול של בריאות הציבור, אפשר לדרוש מסרבן ההתחסנות לשאת בעלות הכספית של בחירתו.

אנשים רבים אינם מבינים כי אין כל סתירה בין כיבוד חירותו של הפרט לבין חיובו לשאת בתוצאות בחירותיו. מעניין לציין כי ישנם אנשים המפגינים חוסר עקביות אידיאולוגית ומוסרית בהקשר זה. אלו נוהגים כליברטריאנים לכאורה, מעמידים את חירותם כערך עליון ומסרבים לפעול מטעמי ערבות הדדית אבל כשנדרש מהם לשלם מחיר על בחירתם זו, הם ממהרים להסתופף בחיק החם של הקהילה ולדרוש מאחרים לשלם עבורם. על כל פנים, ייתכן שהסיכון של נשיאה בחוב של אלפי שקלים בגין אשפוז יעודד רבים שטרם התחסנו, להתחסן.

הגישה של תשלום דיפרנציאלי עבור ביטוח בריאות הנקבע בהתאם להתנהלות המבוטח אינה חדשה. תפיסה זו מקובלת, למשל, בביטוחי בריאות פרטיים בישראל. כך, אדם הרוכש ביטוח בריאות פרטי עבור נסיעתו לחוץ לארץ, ישלם פרמיה גבוהה יותר אם בכוונתו לעסוק בספורט אתגרי במהלך חופשתו. הבחירה של המבוטח לעסוק בפעילות הכרוכה בסיכון גדול יותר לבריאותו היא לגיטימית כמובן, אבל יש לה מחיר שמגולם בעלויות הביטוח.

גם בביטוחים מתחומים אחרים מקובלת תפיסת התשלום הדיפרנציאלי. לדוגמא, נהגים צעירים חייבים לשלם פרמיה גבוהה יותר עבור הביטוח המכסה נזקי גוף להם ולהולכי רגל שייפגעו מהרכב בו הם נוהגים. במקרה הזה אף לא מדובר באיזושהי בחירה של המבוטחים הצעירים שכן הפרמיה הגבוהה יותר שהם נדרשים לשלם מבוססת על פרופיל סטטיסטי של נהג צעיר כמועד יותר לתאונות.

התפיסה של תשלום דיפרנציאלי הנקבע בהתאמה להתנהלות המבוטח, מקובלת בעולם גם בביטוחי בריאות ציבוריים. כך, למשל, בגרמניה יש ביטוחי בריאות ציבוריים המקטינים את דמי הביטוח או את שיעור ההשתתפות העצמית עבור מבוטחים שנבדקים בדיקות תקופתיות ושנוקטים אמצעים אחרים למניעת תחלואה (Harald Schmidt, "Personal Responsibility for Health – Developments under the German Healthcare Reform 2007"). בארצות הברית, תכנית ביטוח הבריאות הציבורית הפדרלית "מדיקאייד" לבעלי הכנסה נמוכה מאפשרת מתן הטבות להרחבת הכיסוי הבסיסי או לרכישת שירותים רפואיים מעבר לכיסוי הבסיסי. הטבות אלו מותנות בהשתתפות בבדיקות תקופתיות ובסדנאות לאורח חיים בריא ובנקיטת אמצעים אחרים של רפואה מונעת (Lindsay F. Wiley, "Access to Health Care as an Incentive for Healthy Behavior – An Assessment of the Affordable Care Act's Personal Responsibility for Wellness Reforms").

אפשר להעלות גם טיעונים כנגד יצירת הזיקה בין התחסנות לבין עלויות שירותי הבריאות. לחלק מהטיעונים האלו יש תשובות טובות וחלקם מצריכים עיון נוסף.

אולי הטענה העיקרית נגד יצירת זיקה בין התנהגות המבוטח לבין עלויות שירותי הבריאות הנגבים ממנו, היא הסיכון שתיווצרנה השלכות לא רצויות לזיקה זו. כך, אם התנהגות מסכנת חיים מסוימת מגדילה את עלויות שירותי הבריאות הנגבים מהמבוטח, מדוע שלא נשית עלויות נוספות גם עבור התנהגויות מסכנות חיים אחרות? למשל, למה שהמדינה לא תגבה מס בריאות גבוה יותר מאנשים שבחרו לעשן ותשלומים גבוהים יותר עבור טיפולים רפואיים במעשנים שחלו בסרטן ריאות או באמפיזמה?

אפשר גם לטעון שהקשר בין התנהגות המסכנת את הבריאות לבין בחירה חופשית לגמרי מוטל לעיתים בספק. נגישות לאוכל בריא, קיום פעילות ספורטיבית ואפילו הרגלי עישון, קשורים לעיתים קרובות למצב הסוציו-אקונומי של האדם ולסביבה בה הוא גדל. יש חשש לא מבוטל שהשתת עלויות על הפרט על כך שלא שמר מספיק על בריאותו לא תהיה הוגנת, תטיל עלויות נוספות על השכבות הנמוכות ותרחיב עוד יותר את הפערים הכלכליים והחברתיים בינן לבין השכבות המבוססות (Wendy K. Mariner, "Beyond Lifestyle: Governing the Social Determinants of Health"). ואכן, יש אינדיקציות לכך ששיעור המתחסנים בישראל נמוך יותר בקרב הציבור הערבי והציבור החרדי. כפועל יוצא, לא ניתן לשלול לחלוטין את החשש שהשתת עלויות ביטוחיות על אי התחסנות תיצור אפליה כלפי אוכלוסיות מבוססות פחות.

יחד עם זאת, יש לציין שהימנעות מחיסון שונה באופן מהותי מהתנהגויות כמו עישון והשמנת יתר. הבחירה שלא להתחסן פוגעת לא רק בבריאותו של הפרט אלא גם מסכנת באופן ישיר ועקיף את בריאותם ואת חייהם של אחרים. הבחירה שלא להתחסן בזמן מגפה אף מביאה להגברת העומסים בבתי החולים ומגדילה את העלויות הנדרשות ממערכת הבריאות הציבורית. בנוסף, ברי שלא ניתן להשוות בין הקושי שבשינוי אורח חיים, כמו הפסקת עישון או ירידה במשקל, לבין המאמץ המינימלי הכרוך בהתחסנות.

קושי אחר מצוי בהערכת מידת האנטי-חברתיות המגולמת בהחלטה של אנשים שלא להתחסן. יש לזכור שמשרד הבריאות ממליץ על חיסון אבל אינו מחייב אנשים להתחסן. וכאשר מדובר בהמלצה, הבחירה של הפרט שלא לקבל אותה היא לכאורה בחירה לגיטימית שאין להשית סנקציה כנגדה. יתרה מזאת, אם מצדיקים את הגדלת דמי הביטוח הרפואי עבור אנשים המסרבים להתחסן בכך שהתנהלותם פוגעת בטובת הכלל, מתנגדי החיסונים יכולים לטעון שהם מופלים בהשוואה לאנשים שהתנהגותם פוגעת הרבה יותר בטובת הכלל. כך, למשל, אדם הבוחר לנהוג ברכבו לאחר שצרך כמות מופרזת של אלכוהול, וגורם לתאונת דרכים, עדיין יהיה מכוסה בביטוח רפואי מלא ללא עלויות נוספות. ואם מי שהפר את החוק אינו נדרש להוסיף כסף עבור הטיפולים הרפואיים הנדרשים עקב התנהגותו העבריינית, מדוע יש להשית עלויות נוספות על מי שבסך הכול בחר שלא לקבל את המלצת משרד הבריאות?

ניתן לטעון שיצירת הזיקה בין התחסנות לבין עלויות שירותי הבריאות על בסיס ההצדקה שהמסרבים להתחסן מקרבים את מערכת הבריאות למצב של אי-ספיקה, אינה הוגנת משום שהיא מעבירה את האחריות של הממשלה מכתפיה לכתפי האזרחים. לו הממשלה הייתה נערכת נכון ומשקיעה את המשאבים המתאימים, ייתכן שלא היינו היום במצב שבו קיים חשש כי חולים לא יקבלו את הטיפול המיטבי בגין ריבוי מאושפזים שאינם מחוסנים. אולם, למרות שבהחלט אפשר לטעון שמערכת הבריאות אינה מתוקצבת דיה ואינה מנוהלת כראוי, איני סבור כי יש בכך משום הצדקה לפטור מאחריות אישית את מי שבוחרים להסתכן באופן שמעמיס על המערכת.

סוג אחר של שיקולים שיש לשקול, אינו נוגע להגינות אלא לשיקולים מעשיים, ובעיקר היכולת ליישם אמצעי זה הלכה למעשה ומידת היעילות שלו. למשל, יש לבדוק האם גביית מס בריאות מוגדל ו/או חשבונות טיפול רפואי מוגדלים מסרבני ההתחסנות היא ישימה דיה. כמו כן, יש לגבש הערכה מבוססת באשר ליעילות הפוטנציאלית של אמצעי זה בהגדלת מספר המתחסנים מקרב הלא מחוסנים. האם יצירת הזיקה בין התחסנות לבין עלויות של שירותי בריאות תדרבן אנשים להתחסן או שמא תעורר בקרבם תחושה של רדיפה ותגביר את ההתנגדות שלהם לחיסון? חשש אחר הוא שהשתת עלויות האשפוז על לא מחוסנים שנדבקו בקורונה תביא אותם להימנע מפנייה לטיפול רפואי נחוץ בבית החולים, מה שיגרום לבריאות הציבור יותר נזק מתועלת.

אוהלי טיפול בחולי קורונה ליד הכניסה לחדר המיון של המרכז הרפואי שיבא, מאי 2020

הגדלת העלויות של טיפולים רפואיים או העלאת דמי ביטוח הבריאות?

כאמור, ישנן שתי אפשרויות עיקריות ליצירת זיקה בין התחסנות לבין עלויות שירותי הבריאות – השתת עלויות אשפוז וטיפול רפואי על סרבני ההתחסנות או הגדלת דמי ביטוח הבריאות הממלכתי שהם חייבים לשלם. הטיעונים דלעיל ממחישים כי לשתי אפשרויות אלו ייתכנו השפעות שונות. לכל אחת מהאפשרויות יתרונות וחסרונות משלה אולם לדעתי ישנן מספר סיבות טובות מדוע הגדלת דמי ביטוח הבריאות הממלכתי של המסרבים להתחסן עדיפה על פני השתת עלויות אשפוז וטיפול רפואי עליהם.

ראשית, בניגוד להשתת עלויות אשפוז שהיא פעולה בדיעבד, הגדלת דמי ביטוח הבריאות היא פעולה למפרע. שנית, להתערבות דרך ביטוח הבריאות הממלכתי יש השפעה מיידית ונרחבת על אוכלוסיית היעד כולה, גם על אלה שלא יושפעו מהסיכון של נשיאה בעלויות אשפוז עתידיות בגלל הלך מחשבה של "לי זה לא יקרה". שלישית, הגדלת דמי ביטוח הבריאות לא תיצור תמריץ להימנע מפנייה לאבחון המחלה או לטיפול רפואי נחוץ בבית החולים. רביעית, שינוי דמי ביטוח הבריאות שוויונית יותר מבחינה כלכלית שכן התוספת שתיגבה תהיה באחוזים מתוך הכנסתו של המבוטח בעוד הטלת עלויות אשפוז על סרבני התחסנות תפגע יותר במבוססים פחות מקרבם.

העלאת דמי ביטוח הבריאות לסרבני התחסנות או מתן הנחה למתחסנים?

אם מחליטים שהדרך הנכונה ליצור זיקה בין התחסנות לבין עלויות שירותי בריאות היא דרך ביטוח הבריאות יש לשאול האם עדיף להגדיל את דמי ביטוח הבריאות הממלכתי עבור סרבני התחסנות או שמא לתת הנחה למתחסנים? על פניו, אין הבדל של ממש בין שתי האפשרויות. בשתיהן לא מחוסנים משלמים יותר ממחוסנים. ברם, יש הבדל.

בעניין עדאלה (בג"ץ 7245/10) בית המשפט העליון דן בעתירה נגד תיקון מספר 113 לחוק הביטוח הלאומי שהורה על הפחתה בקצבאות הילדים המשולמות עבור ילדים שלא קיבלו את החיסונים הנדרשים בהתאם לתוכנית החיסונים שעליה הורה מנכ"ל משרד הבריאות. באותו תיקון לחוק, נקבעה העלאה כללית בקצבאות הילדים ובמקביל נקבעה הפחתה בקצבאות עבור ילדים שלא חוסנו. העתירה נדחתה, אבל בפסק הדין השופטת דפנה ברק-ארז והשופטת, כתארה דאז, אסתר חיות העירו כי מוטב היה לו המדינה הייתה נותנת תמריץ חיובי עבור חיסון ילדים במקום לנקוט בסנקציה כלכלית כנגד הורים שלא חיסנו את ילדיהם. ברק ארז הוסיפה וציינה כי "מבחינה מעשית, אין הבדל משמעותי בין השיטות, מאחר שבשני המקרים התוצאה היא מניעת הטבה ממשפחה בשל כך שההורים בוחרים שלא לחסן את ילדיהם".

מבחינה כלכלית אובייקטיבית ברק-ארז צודקת כמובן. אולם, המחקר של פרופ' דניאל כהנמן לימד שיש הבדל פסיכולוגי משמעותי בין תמריץ חיובי לבין תמריץ שלילי. מסתבר כי שנאת ההפסד חזקה הרבה יותר מאהבת הרווח. בממוצע, הרווח צריך להיות גדול פי 1.5 עד פי 2.5 מסכום ההפסד, על מנת שייחשב כשקול לו (ראו דניאל כהנמן, לחשוב מהר לחשוב לאט). כלומר, תמריץ שלילי של הפחתת קצבה ישפיע על התנהגות ההורים הרבה יותר מאשר תמריץ חיובי בסכום זהה. לפיכך, כאשר שוקלים החלפת תמריץ שלילי בתמריץ חיובי באותו סדר גודל, יש לקחת בחשבון את היעילות הפחותה של התמריץ החיובי (לירון ליבמן "המקל, הגזר, החיסון וקצבת הילדים").

סיכומו של דבר, על אף שמדובר בנושא מורכב ולמרות שיש יתרונות וחסרונות לכל גישה שתיבחר, נדמה כי יצירת זיקה בין התחסנות לבין עלויות שירותי הבריאות היא האמצעי המוצדק והמידתי להניע סרבני התחסנות להתחסן. הטיעונים בעד ונגד השימוש באמצעי זה מלמדים כי מתוך שתי האפשרויות העיקריות ליצירת הזיקה המדוברת, עדיף לפעול דרך דמי ביטוח הבריאות הממלכתי ולא דרך השתת עלויות האשפוז והטיפול הרפואי על הלא מחוסנים. וכאשר פועלים דרך דמי ביטוח הבריאות עדיף תמריץ שלילי על פני תמריץ חיובי בגודל זהה.

ראוי אפוא שהממשלה תשקול להגדיל את דמי ביטוח הבריאות הממלכתי שסרבני ההתחסנות צריכים לשלם. אמנם, אין להקל ראש בטענות נגד השימוש באמצעי כגון זה, אולם השילוב בין גל התחלואה הרביעי לבין הנגישות של החיסון והיעילות בהרחבת החיסוניות של האוכלוסייה הכללית מגביר את הסיכוי שלא יהיה בכך משום תקדים שישמש לרעה.

אל"ם (מיל') ד"ר לירון ליבמן שימש בעברו כראש מחלקת הדין הבינלאומי בפרקליטות הצבאית, כתובע הצבאי הראשי בצה"ל, כפרקליט פיקוד העורף וכיועץ משפטי לחיל הרפואה